| ■名前 |
姓
名 |
| ■名前（ふりがな） |
姓
名 |
| ■保護者名 |
姓
名 |
| ■保護者名（ふりがな） |
姓
名 |
| ■学校名 |
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| ■あなたについて、当てはまるものを選んでください。 |
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| ■生年月日（西暦年・月・日を記入ください） |
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| ■このイベントを何で知りましたか？(※複数回答可） |
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| ■このイベントに参加したい理由や、やってみたいことを記載してください |
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| ■このイベントを通して学ぶことを、今後どのような活動に役立てることができるかを自由に記載ください |
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| ■健康上の特記事項（※宿泊を伴う活動のためアレルギーなど特にご記入ください） |
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| ■お名前が番組内や制作物内で出ることがあります |
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